勞雇雙方協商調整例假同意書（範例）
立同意書人：____________公司（以下簡稱甲方）、勞工＿＿＿＿ （以下簡稱乙方）。緣乙方任職於甲方_______部門，擔任________職務，茲因下列原因之一：
□年節、紀念日、勞動節日及其他由中央主管機關規定應放假之日，屠宰業或承載旅客之運輸業，為因應公眾之生活便利，致有使勞工連續工作逾六日之必要。
□因勞工從事工作之地點具特殊性(如海上、高山或偏遠地區等)，其交通相當耗時，致有連續工作逾六日之必要。
□因勞工於國外、船艦、航空器、闈場或電廠歲修執行職務，致有連續工作逾六日之必要。
經雙方協商後，乙方同意於二週期內適當調整原定之例假，其間隔至多十二日，並訂立條款內容如下，以資共同遵守履行。
一、實施期間及方式：
（一）乙方自__年__月__日起至__年__月__日止，配合甲方調整例假。
（二）實施期間甲方應考量乙方之健康及安全。
（三）實施期間乙方因健康或其他正當理由覺得不能負荷，可隨時終止例假之調整，並回復原定之例假。
（四）實施期間如調整例假之原因消失，甲方應立即回復雙方原約定之例假，不得藉故拖延。
二、權利義務之其他依據：
甲乙雙方原約定之勞動條件，除前述事項外，其餘仍依原約定之勞動條件為之，甲方不得作任何變更。
三、甲方有違反本同意書約定事項，乙方得終止本同意書。
四、誠信協商原則：
以上約定事項如有未盡事宜，雙方同意本誠信原則另行協商。
五、同意書之存執：
本同意書一式作成二份，由雙方各執一份為憑，並由甲方併同乙方出勤紀錄保存五年。
立同意書人：
甲方：_________________公司 負責人：____________（簽名）
乙方：__________________ (簽名)
中 華 民 國 年 月 日
《來源》
http://gazette.nat.gov.tw/EG_FileManager/eguploadpub/eg022175/ch08/type2/gov82/num21/OEg.pdf
